El diagnostico SCASEST o del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, es muy frecuente en los servicios de emergencias de los centros médicos. Con riesgo de progresión a infarto de miocardio transmural, insuficiencia cardíaca y muerte, esta patología ha sido objeto de numerosos estudios en los últimos años.
Es importante señalar que el SCASEST es el resultado de la oclusión parcial o total pero de forma temporal, no definitiva, de una arteria coronaria. Se genera por la rotura o fisura de una placa aterosclerosa previa, ocasionando la formación de un trombo, de trombina y plaquetas, no completamente oclusivo, que tienen la capacidad de ocasionar síntomas isquémicos. Por todo ello, es catalogado como una emergencia médica de lesa gravedad.
Se dice que el diagnostico SCASEST se correlaciona con varios marcadores clínicos, electrocardiográficos y bioquímicos, considerados de forma aislada y combinados en puntuaciones de riesgo. Estos datos, generalmente resultantes de grandes ensayos terapéuticos, deben validarse en la población de pacientes que consultan en los servicios de urgencias. El propósito de este post es desvelar el detalle sobre el diagnostico de esta patología.
Índice de contenidos
Cómo es el diagnostico SCASEST
Normalmente, el diagnostico SCASEST es positivo cuando un paciente padece dolor torácico de carácter coronario, de presentación e irregularidades sólidas del electrocardiograma (ECG) en infradesnivelación del segmento ST, todo de forma temporal o constante. También suele presentar alteraciones de la onda T con inversión de ésta, aplanamiento, “seudonormalización” y a veces, sin cambio del ECG considerable en un principio.
Después de la determinación de biomarcadores (troponinas [Tn]), se determinará el infarto agudo de miocardio IAM) sin elevación del segmento ST, una vez éstas sean positivas o cuando la angina inestable (AI) sean negativas.
Concepto de SCASEST
El diagnóstico SCASEST en un caso de emergencia tiene como propósito esencial marcar el tratamiento más adecuado que debe recibir un paciente específico. Para ello, resulta indispensable que la persona que presenta la urgencia tiene un SCA y no otra patología. Además hay que puntualizar en la mayor medida posible las características fisiopatológicas que imperan a la hora de la presentación del cuadro clínico.
Se puede dividir en dos subcategorías: angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. Generalmente, ambas variantes de enfermedad arterial coronaria conllevan un menor riesgo de mortalidad hospitalaria que IDM ST + .
Cada paciente que padece SCASEST es diferente, por lo que es necesario valorar el riesgo que presenta cada uno de forma individualizada.
Cuadro clínico
La presencia de dolor torácico opresivo en la región torácica central unida a una irradiación característica (hombros, brazo izquierdo, cuello o mandíbula), permite sospechar la presencia de un síndrome coronario agudo 4 .
También puede comenzar con otros síntomas, como disnea de esfuerzo o de aparición reciente, síntomas digestivos, dolor torácico pleurítico o síncope. Si los síntomas empeoran durante el ejercicio o remiten después de la administración de nitratos, debería aumentar la sospecha del diagnóstico.
Edad avanzada, sexo masculino, antecedentes de enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica o factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, insuficiencia renal, etc.), son pistas clínicas que aumentan la probabilidad de un diagnostico SCASEST positivo.
Electrocardiograma
Resulta necesario tener un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos, luego del primer contacto con el paciente, llevando a cabo las operaciones sanitarias que un especialista en la materia conoce. Además, el electrocardiograma tiene que incluir V3R, V4R, V7, V8 y V9.
Los datos del diagnóstico SCASEST más importantes con el ECG son:
- Falta total de elevación persistente del segmento ST.
- Decaimiento del segmento ST.
- Cambios en la onda T.
Claves importantes:
- El número de derivaciones con depresión del segmento ST y la dimensión de los cambios (superior a 0,5 mm en 2 o más derivaciones contiguas), indican la extensión y el grado de la isquemia, incluso se correlacionan con el pronóstico.
- Una caída del segmento ST igual o por encima a 1mm se vincula al 11% de mortalidad IAM y un descenso superior o igual a 2mm aumenta seis veces las posibilidades de muerte.
- De igual modo, depresiones del segmento ST combinadas con elevaciones temporales se relaciona a un subgrupo de alto riesgo. La inversión (>1mm) aislada de la onda T en derivaciones con onda R predominante, posee un riesgo mucho mayor que un electrocardiograma de admisión normal.
- Según algunas investigaciones, un 5% de pacientes con ECG normal se han percibido IAM o AI. Un ECG normal por tanto en presencia de síntomas, no exceptúa SCASEST, de hecho demanda la repetición del electrocardiograma a las 6 y 24 horas.
- Existe otra alternativa para realizar el diagnóstico en las primeras horas; y es el monitoreo continuo del segmento ST para proyectar el carácter dinámico de la trombosis coronario y la isquemia, dado que arroja información que permite hacer un pronóstico complementario.
Biomarcadores, troponina y CKMB
El aumento de la concentración sanguínea de biomarcadores específicos, como la troponina (T o I) o CKMB, refleja la presencia de necrosis miocárdica 2 .
Asimismo, ante la presencia de dolor torácico y alteraciones del segmento ST u onda T, el aumento de troponina o CKMB es un diagnostico SCASEST, una vez que se han descartado otras patologías que podrían provocar su aumento (EP, Miopericarditis, Aorta disección).
En pacientes con síntomas pero en un electrocardiograma normal, el aumento del nivel de enzimas cardíacas puede ayudar a diagnosticar el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
En la angina inestable, el nivel de enzimas cardíacas permanece normal o aumenta levemente.
Tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
El tratamiento médico inicial, como ocurre con cualquier síndrome coronario agudo, se basa en los siguientes puntos:
- Oxígeno si Sat 2 es inferior al 90%.
- Nitratos sublinguales o intravenosos en caso de dolor de pecho.
- Sulfato de morfina IV en presencia de dolor intenso y persistente.
- Sus antiagregantes: Aspirina + Clopidogrel o Ticagrelor.
- Anticoagulantes: heparina de bajo peso molecular (enoxaparina), bivalirudina, fondaparinux o heparina no fraccionada.
- Betabloqueantes orales en pacientes que no presenten insuficiencia cardíaca, índice de gasto cardíaco reducido, alto riesgo de shock cardiogénico o contraindicaciones para tomar betabloqueantes (bloqueo AV, asma activa convulsiva o enfermedad reactiva de las vías respiratorias).
Conclusiones
Los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST son un conjunto de condiciones clínicas que resultan de la rotura de una placa ateromatosa vulnerable que normalmente no obstruye por completo la arteria coronaria.
Debemos recordarle que ante cualquier sospecha de SCASEST , aunque el paciente presente un ECG normal, será necesario evaluar los valores sanguíneos de los biomarcadores y realizar una batería de EKG con el fin de confirmar diagnostico SCASEST.
Por último, el tratamiento médico inicial será similar al de cualquier síndrome coronario agudo, pero, a diferencia del infarto agudo con elevación del segmento ST, el mejor momento para realizar la coronariografía dependerá de la situación clínica del paciente.
